Formularz zgłoszeniowy ferie 2017

FERIE z PomPą 2017

W celu zapisania dziecka na akcję „Ferie z Pompą 2017” prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
Uprzejmie prosimy o poprawne wypełnienie wszystkich pól.

WSZYSTKIE ATRAKCJE WYŁĄCZNIE DLA DZIECI OD 6 ROKU ŻYCIA! NIEKOMPLETNE FORMULARZE NIE ZOSTANĄ UWZGLĘDNIONE!!!

„Warunkiem wyjazdu jest wcześniejsze uregulowanie opłaty za wyjazd do dnia 08.02.2017 r. na nr konta bankowego Gminnego Ośrodka Kultury : 50 8011 0008 0020 0200 0260 0001”.

Select image to upload:


13 lutego, poniedziałek – wyjazd do sali zabaw Kolorado, koszt 12zł, wyjazd o godz 9:30, powrót ok. 14:00.
Pozostało wolnych miejsc: 0
14 lutego, wtorek – walentynkowe warsztaty szycia w Gminnym Ośrodku Kultury, dla dzieci od 6 r.ż., godz. 11:00-13:00, udział bezpłatny.
Pozostało wolnych miejsc: 0
15 lutego, środa – wyjazd do Centrum Nauki Kopernik, koszt 15 zł, wyjazd o godz 09:00, powrót ok 14:00
Pozostało wolnych miejsc: 0
16 lutego, czwartek – wyjazd do Multikina, film Sing, koszt 15zł, wizyta w McDonald’s (własne kieszonkowe), wyjazd o godz. 9:30, powrót ok 15:00
Pozostało wolnych miejsc: 0
17 lutego, piątek – wyjazd do kręgielni Grahula, koszt 10zł, w cenie 2h gry w kręgle, dla dzieci od 8 r.ż. wyjazd o godz.10:30 powrót ok 13:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
20 lutego, poniedziałek – wyjazd do sali zabaw Kiddos (dzieci do 10lat) , koszt 16 zł, w cenie 2 h zabawy, wyjazd o godz 10:30, powrót ok. 13:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
21 lutego, wtorek – „O czym szczeka pies ?” Czytanie zachowań zwierząt , bezpieczny kontakt, spotkanie poprowadzi Fundacja Wzajemnie Pomocni w Gminnym Ośrodku Kultury, udział bezpłatny,w godz. 11-13.
Pozostało wolnych miejsc: 0
22 lutego, środa – wyjazd do Ośrodka Szkoleniowo- Integracyjnego Młyn Gąsiorowo, program „Karnawał-zapusty, ostatki, kusaki”, koszt 50zł, dla dzieci od 7 r.ż. wyjazd o godz.09:30, powrót ok.14:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
23 lutego, czwartek – Wyjazd do Nasielskiego Ośrodka Kultury, w programie kino- film „Balerina”, iluzjonista Konrad Modzelewski „Interaktywne Show” , koszt 14zł, wyjazd o godz. 08:30, powrót ok.13:30.
Pozostało wolnych miejsc: 0
24 lutego, piątek – Kuchnia dla wnuka – międzypokoleniowe warsztaty faworkowe, wspólne gry i zabawy, udział bezpłatny, w godz. 11-13.
Pozostało wolnych miejsc: 0

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w powyższych wycieczkach z akcji „FERIE 2017”. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tej wycieczce. Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze między domem a miejscem zbiórki oraz do pokrycia kosztów związanych z udziałem w wycieczce. Biorę odpowiedzialność finansową za spowodowane przez moje dziecko szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki. Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne i diagnostyczne w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.
Jednocześnie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminny Ośrodek Kultury w Pomiechówku z siedzibą przy ul. Jana Kilińskiego 1, 05-180 Pomiechówek, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na podanie do wiadomości opinii publicznej imienia i nazwiska, nazwy miejscowości oraz na wykorzystanie wizerunku mojego oraz mojego dziecka do materiałów informacyjnych i promocyjnych ośrodka kultury, a także na publikację wykonanych prac.

Share on FacebookTweet about this on TwitterPin on PinterestShare on Google+